選挙長　氏名
　　福岡県市町村職員共済組合理事長　殿
　　　　　　年　　月　　日執行の福岡県市町村職員共済組合組合会議員の選挙の結果次のとおり決定したので別紙選挙録を添えて報告します。
　当選人
		様式第五号
　　　　　年　　月　　日	
								所属所名				
								職名		市町村長
代議員		
										第　　　選挙区		
								氏名