年　　月　　日　調製
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　選挙長　職・氏名
　　この選挙録の記載が真正であることを確認し、署名する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　選挙立会人　職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同　　　職・氏名		　　福岡県市町村職員共済組合組合会議員選挙録
第　　　　選挙区	年　　月　　日	様式第四号	
	八
	七	六
	五

	四
	三
	二
	一
				
	選挙会事
務従事者	当選人	被選挙人
の得票数	指名推選
の方法に
よった場
合	投票の状
況	選挙会場
開閉時刻	選挙立会人	選挙会場
設置場所				
			所属所名								所属所名			氏名		市町村長
代議員		市町村長
代議員	開始　　　　時　　　　分　　閉鎖　　　　時　　　　分			所属所名					
																の数		の数									
			職名								職名					同意したものの数		投票数				職名					
																									市町村長
代議員		
														得票数													
																						氏名					
			氏名								氏名					市町村長
代議員	選挙会場に集まった		有効投票	内訳									
														氏名													が選挙した		
																　の数													
																市町村長
代議員	同上に同意しなかっ
た		無効投票										
																						年　月　日	年　月　日	選任年月日					
														得票数															
																　の数