１５	１４	１３	１２	１１	１０	９	８	７	６	５	４	３	２	１	番号	様式第二号

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村職員代表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　・　氏名
　第　　選挙区
　　選挙長　　　　殿
代議員互選届
　　　　　年　　月　　日執行の福岡県市町村職員共済組合組合会議員の選挙については、本市（町村）職員の中から次のとおり代議員を互選しましたから届けます。
　　　代議員氏名	
															所属所名		
															職名		
															氏名		
年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	生年月日		
															性別