様式第一号

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村職員代表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　・　氏名
　第　　選挙区
　　選挙長　　　　殿
　　　　　職員数及び代議員数の届
　　　　　　年　　月　　日執行の福岡県市町村職員共済組合組合会議員の選挙につき本市（町村）の職員数及び職員により互選する代議員の数を次のとおり届けます。
　　　　　　　年　　月　　日現在（選挙公告の日）
　　職員数　　　　　　　　人
　　代議員数　　　　　　　　人