ウォーキングチャレンジ申込フォーム

以下のフォームの全ての欄に必要項目をご入力のうえ、「応募内容の確認」ボタンを押してください。
 ①記号、②番号は、組合員証・被扶養者証・資格情報のお知らせ(又は資格情報通知書)・資格確認書等に記載されています。
 上記の書類のほか、マイナポータルからご自身の資格情報を確認することもできます。
 ⑥には、「ふくおか健康ポイントアプリ」の利用者情報にあるご自身の「利用者コード」を、⑦には、「ふくおか健康ポイントアプリ」の利用者情報にあるご自身の「ニックネーム」を入力してください。
 申込みのうえ、ウォーキングチャレンジに参加いただくと、リロクラブで使える1000ギフト(1000円相当)をプレゼントします。
 また、上位者と飛び賞の方には、「QUOカード」もプレゼントします。

 *のついた項目は必須項目となっておりますので、必ず入力してください。

応募締切:8月31日

締切日を過ぎてからの応募は無効となりますので、ご注意ください。

①記号*

組合員証記号は、お持ちの組合員証(保険証)に記載されています。

②番号*

組合員証番号は、お持ちの組合員証(保険証)に記載されています。

③名前*

④フリガナ*

⑤本人/被扶養者*

⑥利用者コード(ふくおか健康ポイントアプリより)*

⑦ニックネーム(ふくおか健康ポイントアプリより)*

画像認証*

迷惑メール防止のため、画像の文字を半角で入力してください。

備考

入力された個人情報は、当選者の確認及び商品の発送以外に利用しません。

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